3.《工傷事故簡易處理表》格式文本
工傷事故簡易處理表
申請日期：編號：
申請人(單位)
社會保險編碼
聯(lián)系地址
聯(lián)系人、電話
受傷害職工姓名
性別
出生年月
受傷害職工住址
身份證號碼
受傷害職工學歷
事故地點
街道
職業(yè)、工種或工作崗位
建立勞動關系時間
事故時間
年月日時
傷害部位或疾病名稱
初診時間
醫(yī)療費用總額(初算)
受傷害經(jīng)過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等)：
受傷職工簽名：
年月日
用人單位申請意見：
法定代表人簽字：
(單位法人印章)
日期：年月日
受理意見：
(受理機構蓋章)
事實調查審核意見：
(審核機構蓋章)
經(jīng)辦人簽名：年月日
工傷認定結論：
依據(jù)《工傷保險條例》第____條第___款第___項的規(guī)定，認定/視同該起事故為工傷事故，_______(職工)________(傷害部位)為工傷。
如對本決定不服，可在本決定書送達之日起60日內(nèi)，向寧波市人民政府或者浙江省人力資源和社會保障廳申請行政復議；或者在3個月內(nèi)直接向寧波市海曙區(qū)人民法院提起行政訴訟。
(認定機構蓋章)
備注：
1.本表適用于工傷參保職工事故醫(yī)療費用總額在一定額度以下且達不到傷殘等級的工傷事故處理；
2.填寫要求詳見填表說明；
3.本表一式四份。
4.《工傷事故簡易處理表》填表示例
申請日期：xxxx年x月x日編號：
xxxxxx
87xxxxxx
xxxx
男
寧波市海曙區(qū)XX路XX號
xxxxxxxxxxxx
中專
xx街道
搬運工
xxxx年x月
xxxx年x月x日x時
左手拇指骨折
xxxx年x月x日
Xxx元
應寫清事故時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。
情況屬實，同意申請工傷認定。