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申請人(單位)
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聯(lián)系地址
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聯(lián)系電話
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申請時間
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受傷害職工姓名
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性別
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學(xué)歷
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出生年月
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身份證號碼
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申請人與受傷害職工關(guān)系
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用人單位名稱
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用人單位養(yǎng)老保險編碼
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受傷害職工家庭詳細(xì)地址
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聯(lián)系電話
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郵政編碼
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職業(yè)、工種或工作崗位
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參加工作時間
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申請工傷或視同工傷
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事故時間
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年月日時
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診斷時間
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傷害部位或疾病名稱
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事故地點所屬轄區(qū)
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事故地點所屬街道(鄉(xiāng)鎮(zhèn))
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接觸職業(yè)病危害時間
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接觸職業(yè)病危害崗位
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職業(yè)病名稱
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受傷害經(jīng)過簡述(包括受傷時間、受傷地點、受傷原因、治療經(jīng)過等)：
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受傷害職工意見：
以上所填內(nèi)容真實，同意申請工傷認(rèn)定。
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用人單位意見：
以上所填內(nèi)容真實，同意申請工傷認(rèn)定。
法定代表人簽字：李XX
印章(加蓋企業(yè)法人章)
2010年5月20日
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社會保險行政部門審查資料情況和受理意見：
同意受理。
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備注： (填寫要求詳見填表說明)
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