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統一城鎮居民醫療保險醫療費累計計算辦法。參保人員進行門診、住院、特殊病種治療因使用基本醫療保險乙類藥品、乙類服務項目及轉外就醫發生的醫療費中先由個人按規定自付的部分，以及醫療保險基金支付范圍之外的自費費用，不計入年度醫療費、住院起付標準及門診起付標準的累計。
參保人員門診、住院、特殊病種治療的醫療保險待遇標準按醫療費結算或零星報銷時所在的年度和參保人員身份確定。醫療費結算發生錯誤時，參保人員應在結算票據出具之日起的1個月內，到出具票據的定點醫療機構、定點零售藥店或醫保經辦機構，按原結算待遇辦理退款并重新結算，醫療保險待遇標準按重新結算時所在的年度和參保人員身份確定。
（十一）統一當期繳費、當期享受的規定
城鎮居民醫療保險實行按年度繳費，當期繳費、當期享受，并不計繳費年限。市級統籌前已出臺城鎮居民醫療保險繳費年限計算和折算辦法的地區，應及時調整相應政策，市級統籌實施前的繳費年限暫按原規定予以保留。今后國家、省、市另有規定的，按規定執行。
六、關于醫療保險管理
逐步統一城鎮居民醫療保險管理。
（一）就醫管理
統一就醫管理辦法。參保人員在定點醫療機構、定點零售藥店（以下簡稱定點單位）就醫購藥具體辦法、家庭病床設立、特殊病種申請、轉外地就醫手續辦理、院外檢查（治療）辦理、特殊情況由他人代配藥手續辦理、急診就醫、醫療費零星報銷辦法等就醫管理統一按本市城鎮職工醫療保險就醫管理的有關規定執行。其中，本市城鎮居民醫療保險 “一卡通”實施前，參保人員就醫購藥的定點單位具體范圍暫按各地原有關規定執行，“一卡通”實施后,本市行政區域內的定點單位實行互認，參保人員憑本人的社會保障卡在全市醫療保險定點醫療機構、定點零售藥店范圍內自由選擇就醫購藥。
老年居民異地居住就醫、學生回原籍定點就醫按以下辦法進行管理：
1. 老年居民異地居住就醫
老年居民長期異地居住（6個月以上）的，可申請異地居住定點就醫，具體手續及管理辦法按本市城鎮職工醫療保險的有關規定執行。
2．學生回原籍定點就醫
外地戶籍的學生因病需住院治療的，可申請回原籍醫療保險定點醫療機構就醫治療。申請回原籍就醫治療的，參保人員應持申請材料、學校證明及本地區定點醫療機構的住院治療意見，到參保所在地的醫保經辦機構辦理核準手續。
外地戶籍學生假期內、學生外地實習期內因病需在原籍地、實習地住院或門診治療的，醫療費報銷時應提供學校證明（說明學生所患疾病及原籍所在地或實習所在地）。
老年居民和學生在上述情況下就醫限于當地的醫療保險定點醫療機構，發生的醫療費先由個人墊付，再按規定到參保所在地醫保經辦機構申請零星報銷，按在本地區相同級別醫療機構就醫的待遇結算。
（二）參保人員醫療費結算
本市城鎮居民醫療保險“一卡通”實施前，參保人員的醫療費結算暫按參保地規定執行。
本市城鎮居民醫療保險“一卡通”實施后，參保人員在全市定點單位發生的醫療費，屬于基金支付的，由就醫所在地的醫保經辦機構根據定點單位管轄范圍與定點單位結算；屬于個人負擔的醫療費，由定點單位與參保人員辦理結算。醫療費結算時個人負擔的醫療費包括個人自費、個人自付、個人自負及個人承擔4個部分，具體范圍按本市城鎮職工醫療保險的有關規定執行。其中，城鎮居民醫療保險的最高支付限額以上部分醫療費，歸入個人承擔部分。
因醫療保險計算機系統故障造成無法按規定結算的，門診就醫醫療費先由個人墊付，再按規定到醫保經辦機構申請零星報銷。
（三）醫療保險憑證管理
本市城鎮居民醫療保險“一卡通”實施前，城鎮居民醫療保險憑證管理具體辦法暫由市級和各縣（市）醫保經辦機構分別制定。“一卡通”實施后，社會保障卡管理辦法實行全市統一。
（四）大市內異地就醫經辦管理
本市城鎮居民醫療保險“一卡通”實施前，城鎮居民醫療保險醫療費審核、稽查、結算和零星報銷等，暫按參保地規定執行，并由參保所在地醫保經辦機構管理。
本市城鎮居民醫療保險“一卡通”實施后，城鎮居民醫療保險醫療費審核、稽查、結算和零星報銷等在全市區域內實行屬地化管理。參保人員發生的醫療費，由居住地（就醫地）的市級和縣（市）、區醫保經辦機構按市級統籌相關政策，負責醫療費審核、稽查和零星報銷等日常管理工作，并根據就醫人員參保關系所屬，在各醫保經辦機構之間進行資金往來結算，具體辦法按《關于印發〈寧波市基本醫療保險市級統籌跨區域就醫資金往來結算辦法〉的通知》（甬人社發〔2011〕104號）執行。
七、其他
（一）城鎮居民醫療保險市級統籌實施后，城鎮居民醫療保險基金籌集管理、參保繳費辦法、醫療待遇、就醫管理等有關政策，除本意見另有規定的，根據社會經濟發展實際，由市級統一調整，醫療保險有關管理規定由市人力資源和社會保障局制定或會同市政府有關部門制定。
（二）本意見自2012年9月1日起施行。城鎮居民醫療保險“一卡通”實施時間另行規定。
（三）各縣（市）根據本意見制定具體的實施辦法，并報寧波市人力資源和社會保障局備案。
（四）本意見由寧波市人力資源和社會保障局負責解釋。城鎮居民醫療保險原有關規定與本意見不一致的，以本意見為準。
發布時間： 2011年12月20日
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