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醫(yī)療保險(xiǎn)是社會(huì)重要的民生保障工程。近些年來(lái)，在市委、市政府的高度重視和支持下，我市醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革不斷深化，基本實(shí)現(xiàn)了城鄉(xiāng)居民人人有醫(yī)療保障的建設(shè)目標(biāo)。2001年實(shí)行職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2003年實(shí)行新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度，2008年實(shí)行城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險(xiǎn)制度，2013年外來(lái)務(wù)工人員醫(yī)保與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)并軌，新農(nóng)合管理職能移交人社部門。到去年12月底,全市城鎮(zhèn)職工、居民、新農(nóng)合參保人數(shù)分別達(dá)到346.3萬(wàn)、104.2萬(wàn)、266萬(wàn)，城鄉(xiāng)各類參保(合)人員總數(shù)達(dá)到716.5萬(wàn)。城鎮(zhèn)職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保政策范圍內(nèi)住院(含特殊病種)費(fèi)用報(bào)銷比例分別達(dá)到86.8%和72.3%。目前，全市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店達(dá)到了1500余家，各類終端達(dá)2.5萬(wàn)個(gè)，系統(tǒng)日交易量達(dá)50萬(wàn)筆，日均發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用2980多萬(wàn)元，年結(jié)算資金達(dá)100億元。
下面，就寧波陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)工作的有關(guān)情況作一簡(jiǎn)要介紹。
一、陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)工作情況
(一)平臺(tái)建設(shè)的背景情況
一是陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)是醫(yī)改的重要要求。控費(fèi)控藥、積極探索將監(jiān)管延伸到醫(yī)務(wù)人員醫(yī)療服務(wù)行為是國(guó)家醫(yī)改的重要任務(wù)之一，運(yùn)用信息化手段、加強(qiáng)醫(yī)保基金監(jiān)管是控制醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)的重要途徑。去年5月，人社部將我市列入全國(guó)45個(gè)醫(yī)保監(jiān)控重點(diǎn)聯(lián)系城市之一，要求積極探索醫(yī)保監(jiān)管新方法。今年2月，我市作為全省首家陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)城市，正式啟動(dòng)實(shí)施了試點(diǎn)工作，依托醫(yī)保信息系統(tǒng)，通過(guò)智能化手段，實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為和就醫(yī)行為全方位的監(jiān)管。
二是陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)是解決醫(yī)保監(jiān)管難題的內(nèi)在需求。近年來(lái)，我市醫(yī)保監(jiān)管雖取得了一定成效，但隨著我市醫(yī)保參保規(guī)模、定點(diǎn)規(guī)模、就醫(yī)規(guī)模的迅速擴(kuò)大，各種醫(yī)保違規(guī)行為也有所增加，醫(yī)保欺詐、騙保等違規(guī)行為屢有發(fā)生，醫(yī)保監(jiān)管難度越來(lái)越大，傳統(tǒng)的比較單一、粗放的醫(yī)保監(jiān)管方式難以適應(yīng)新形勢(shì)，亟需實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管理念和監(jiān)管方式的轉(zhuǎn)變。
三是陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)是提升醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)水平的重要舉措。“我出文件你執(zhí)行”的傳統(tǒng)監(jiān)管方式，難以應(yīng)對(duì)量大面廣的醫(yī)保監(jiān)管新形勢(shì)，也難以調(diào)動(dòng)醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)控藥的積極性。這就需要我們?cè)⒐芾碛诜⻊?wù)之中，通過(guò)將醫(yī)療服務(wù)的事后監(jiān)管向事前、事中前移，不僅可以充分發(fā)揮兩定機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員控費(fèi)控藥的主觀能動(dòng)性，也可以強(qiáng)化參保人員規(guī)范就醫(yī)的責(zé)任意識(shí)。
(二)平臺(tái)建設(shè)的基本思路和總體架構(gòu)
按照省廳陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)的總體要求，我市在總結(jié)天津、上海、杭州等城市先進(jìn)經(jīng)驗(yàn)基礎(chǔ)上，結(jié)合寧波實(shí)際，經(jīng)過(guò)融合創(chuàng)新，確定了我市陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)的基本思路是，以“陽(yáng)光醫(yī)保、規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥”為總體目標(biāo)，依托信息系統(tǒng)功能提升，把醫(yī)保監(jiān)管觸角從事后向事前、事中前移，監(jiān)管重心向醫(yī)生轉(zhuǎn)移，從而實(shí)現(xiàn)醫(yī)保監(jiān)管方法精確化、監(jiān)管手段智能化、監(jiān)管渠道多樣化和監(jiān)管效果社會(huì)化。
總體架構(gòu)是建設(shè)1個(gè)基礎(chǔ)信息庫(kù)、3個(gè)應(yīng)用系統(tǒng)(即：智能提醒系統(tǒng)、實(shí)時(shí)交易系統(tǒng)、智能審核系統(tǒng))、1個(gè)監(jiān)控分析平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)8大功能(即：醫(yī)生工作站實(shí)現(xiàn)門診常見(jiàn)病診療用藥是否違規(guī)的智能提醒；對(duì)醫(yī)保醫(yī)生醫(yī)療服務(wù)行為實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控；對(duì)中藥飲片使用情況實(shí)現(xiàn)實(shí)時(shí)監(jiān)控；醫(yī)療費(fèi)用實(shí)現(xiàn)智能化審核；社保卡金融賬戶實(shí)現(xiàn)診間結(jié)算；為醫(yī)生提供調(diào)閱參保人員健康檔案等信息服務(wù)；為參保人員提供就醫(yī)交易費(fèi)用短信實(shí)時(shí)提醒服務(wù)；為參保人員提供就醫(yī)診療記錄、醫(yī)保政策、醫(yī)保業(yè)務(wù)流程等信息微信平臺(tái)查詢服務(wù))。
二、陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)工作的進(jìn)展情況
按照以上確定的基本思路和“1318”總體架構(gòu)，經(jīng)過(guò)努力，試點(diǎn)工作任務(wù)基本完成，主要有四方面：
(一)建設(shè)智能化的醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)。系統(tǒng)由13個(gè)功能模塊組成，初步實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療服務(wù)行為的全程、實(shí)時(shí)、智能、精確監(jiān)控。
全程：就診時(shí)，可向醫(yī)生提供參保病人近期及當(dāng)天的就診記錄、用藥情況等信息；診治中，可對(duì)醫(yī)生超量配藥等診療用藥行為進(jìn)行有效提醒；就診后，監(jiān)控人員可以通過(guò)智能審核平臺(tái)進(jìn)行跟蹤分析。
實(shí)時(shí)：對(duì)診療過(guò)程中產(chǎn)生的信息進(jìn)行實(shí)時(shí)采集、實(shí)時(shí)上傳、實(shí)時(shí)審核；對(duì)費(fèi)用結(jié)算中有明確特征的違規(guī)行為進(jìn)行實(shí)時(shí)控制。
智能：運(yùn)用診療用藥規(guī)范、審核規(guī)則等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)智能化提醒和審核。智能審核將定點(diǎn)機(jī)構(gòu)上傳的數(shù)據(jù)分為違規(guī)、待核實(shí)和可疑三類。對(duì)違規(guī)的數(shù)據(jù)，要給予扣款或不予支付；對(duì)待核實(shí)的數(shù)據(jù)，要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供情況說(shuō)明；對(duì)可疑的數(shù)據(jù)，由審核人員進(jìn)行核實(shí)。截至9月21日，智能審核系統(tǒng)共對(duì)12家試點(diǎn)醫(yī)院116萬(wàn)條的票據(jù)數(shù)據(jù)進(jìn)行審核，涉及醫(yī)療費(fèi)用2.5億元，發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索4032條。
精確：通過(guò)對(duì)大數(shù)據(jù)的整合、統(tǒng)計(jì)分析，精確監(jiān)控醫(yī)保服務(wù)行為。比如，可按醫(yī)院、科室、醫(yī)生、病種、費(fèi)用、時(shí)間、人群等類別進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從差異性中發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，實(shí)現(xiàn)精確監(jiān)控。
(二)建立統(tǒng)一的醫(yī)保管理標(biāo)準(zhǔn)。一是完善基礎(chǔ)信息庫(kù)。基本建成藥品商品名標(biāo)準(zhǔn)目錄庫(kù)(全庫(kù)17.3萬(wàn)條，日常應(yīng)用5.13萬(wàn)條)和醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)(全庫(kù)5967項(xiàng))；定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息庫(kù)和醫(yī)保醫(yī)生信息庫(kù)初步形成，實(shí)行了統(tǒng)一登記備案；醫(yī)用材料商品目錄標(biāo)準(zhǔn)庫(kù)建設(shè)進(jìn)展順利，已整理4.1萬(wàn)余條數(shù)據(jù)；利用就醫(yī)檔案信息已篩選出惡性腫瘤、糖尿病等11種疾病的健康特征信息，為25.3萬(wàn)參保人員建立了健康特征庫(kù)。二是完善管理標(biāo)準(zhǔn)。修訂醫(yī)保付費(fèi)管理辦法和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理辦法，制定陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)總體技術(shù)方案及監(jiān)管平臺(tái)接口規(guī)范，下發(fā)了醫(yī)保醫(yī)療服務(wù)信息設(shè)置及新版疾病分類與代碼應(yīng)用等一系列管理標(biāo)準(zhǔn)。
(三)構(gòu)建多元化的醫(yī)保監(jiān)管體系。一是監(jiān)管觸角向醫(yī)生延伸。對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保醫(yī)生實(shí)行協(xié)議化管理，已將鄞州二院等3家試點(diǎn)醫(yī)院的496名醫(yī)生納入管理范圍，并建立了相應(yīng)的醫(yī)保醫(yī)生信息檔案庫(kù)。二是委托第三方機(jī)構(gòu)開展審計(jì)調(diào)查。挑擇了2家規(guī)模較大的會(huì)計(jì)師事務(wù)所，對(duì)36家定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行審計(jì)調(diào)查，根據(jù)審計(jì)發(fā)現(xiàn)的違規(guī)線索，及時(shí)查處。三是建立中藥飲片動(dòng)態(tài)監(jiān)控機(jī)制。通過(guò)對(duì)帖均費(fèi)用、味數(shù)、貴細(xì)藥材限用等信息進(jìn)行同質(zhì)比較，及時(shí)發(fā)現(xiàn)違規(guī)線索。8月中旬，我市對(duì)62家醫(yī)院的中藥飲片使用、中藥房管理及中醫(yī)就醫(yī)等情況開展了專項(xiàng)檢查，對(duì)費(fèi)用超規(guī)的，組織專家進(jìn)行處方核準(zhǔn)。
(四)提供個(gè)性化的醫(yī)保信息服務(wù)。在規(guī)范醫(yī)療、控費(fèi)控藥同時(shí)，還注重管理與服務(wù)的融合，努力促進(jìn)醫(yī)、保、患關(guān)系的和諧。通過(guò)社保卡金融賬戶診間結(jié)算，病人在醫(yī)生工作站就能完成醫(yī)療費(fèi)用的支付結(jié)算，這不僅方便病人就醫(yī)，也大大減少了醫(yī)院收費(fèi)窗口排隊(duì)壓力。同時(shí)，通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)信息推送和提醒服務(wù)，為醫(yī)生合理、科學(xué)診治提供了幫助，一定程度上也改善了醫(yī)患關(guān)系，試點(diǎn)醫(yī)院和醫(yī)生反響良好。
三、陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管平臺(tái)建設(shè)試點(diǎn)工作下步推進(jìn)計(jì)劃
一是繼續(xù)深入推進(jìn)試點(diǎn)工作。一方面，抓緊制定相關(guān)配套政策，按照國(guó)家人社部新近出臺(tái)的關(guān)于進(jìn)一步加強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)醫(yī)療服務(wù)監(jiān)控的文件精神，制定我市貫徹實(shí)施意見(jiàn)；另一方面，抓好試點(diǎn)任務(wù)落實(shí)，確保按期完成省廳有關(guān)試點(diǎn)工作的各項(xiàng)任務(wù)。
二是建立健全陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管體系。在總結(jié)完善基礎(chǔ)上，按照標(biāo)準(zhǔn)化的要求，著手建立健全各項(xiàng)管理標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范相關(guān)業(yè)務(wù)操作規(guī)程，完善相關(guān)工作機(jī)制，為全面推廣應(yīng)用打好基礎(chǔ)。
三是全力打造陽(yáng)光醫(yī)保監(jiān)管品牌。今年年底前試點(diǎn)工作在市區(qū)范圍內(nèi)逐步推開，明年一季度在縣(市)范圍內(nèi)啟動(dòng)實(shí)施。同時(shí)，配合省廳做好在省內(nèi)推廣應(yīng)用的相關(guān)工作，合力打造“陽(yáng)光醫(yī)保”品牌。
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