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中國寧波網訊 《寧波市基本醫療保險付費管理暫行辦法》近日由市人社局、財政局和衛生局聯合發布。我市醫保將實行總額預算控制下的按服務單元浮動付費及按服務項目付費、按單病種付費等相結合的混合結算辦法。
總額預算控制下的按服務單元浮動付費是指每個醫保年度初，醫保經辦機構在按本辦法核定每家定點醫療機構服務單元費用、人次人頭比、有效服務人頭數這三個指標的基礎上，計算每家定點醫療機構的參保人員醫療費預算總額，年末根據有效服務人頭數變化核算總額，并按“結余分享、超支分擔”的浮動原則進行年度決算。適用于普通及專科門診、普通及專科住院發生的醫療費。醫療費控制總額＝服務人頭數×人次人頭比指標×服務單元定額。醫保對每家醫院的服務單元均次醫療費、人次人頭比進行雙指標控制，實行浮動支付；而服務人頭數則按實際發生的服務人頭數支付。前兩項的乘積得出一個有效服務量。
文件規定：其中一次掛號，多次檢查、治療的診療項目，均按一次掛號計算；門診不同科別有掛號而無費用的人次，2條及以上的扣除1條。同一類疾病在同一定點醫療機構15日內重復住院的，按1個住院人次計算。而腦梗塞、自發性蛛網膜下腔出血、心衰、風濕性心臟病、心肌梗塞、慢性阻塞性肺部疾病、重癥腎病綜合征以及小兒肺炎、發熱、哮喘、腹瀉、過敏性紫癜等疾病在出院后15日內需再次住院的，可計算住院人次。
保留下來的按服務項目付費，適用于兩大類。一類是特殊病種治療、家庭病床、急診留院觀察、按規定記賬的院外檢查及治療醫療費，一次住院發生5萬元以上的醫療費用。另一類是在定點零售藥店發生的憑處方外配、直接購買非處方藥費用也按服務項目結算。
保留下來的單病種付費具體適用病種由市衛生局會同市人社局另行明確。
對門診外配處方購藥費用占比作出具體規定：社區衛生服務機構應控制在20%以內，其他定點醫療機構應控制在10%以內。若超過10個百分點的，外配處方購藥費用全部納入該定點醫療機構的年度實際發生的醫療總費用。
此外，結余分享或超支補助與定點醫療機構年度醫保考核檔次掛鉤，考核在90分以上、80-90分、70-80分的，比例分別提高5、3、1個百分點；65-70分、60-65分的，比例分別下降3個和5個百分點，考核在60分以下的，結余不給予分享，超支不給予補助。
市級城鎮職工基本醫療保險醫療費自今年5月1日開始實施。城鎮居民基本醫療保險醫療費自今年9月1日起開始實施。各縣市可根據實際情況設定一年過渡期，職工醫保和居民醫保最遲應分別于明年5月1日、9月1日實施。(記者蔣煒寧通訊員陳瓊)
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